Antrag auf Kostenübernahme: Wann zahlt die Krankenkasse?

Wann zahlt die Krankenkasse: Frist von 3 Wochen

Wann zahlt die Krankenkasse? Wenn der Bescheid über die Kostenübernahme eine bestimmte Zeit lang ausbleibt.

Auf die Frage „Wann zahlt die Krankasse?“ hat das Sozialgericht Düsseldorf eine zumindest Teilantwort gefunden, die als verbraucherfreundlich eingestuft werden kann: Eine Krankenkasse muss dann für eine beantragte Behandlung zahlen, wenn sie sich mit ihrer Entscheidung über die Kostenübernahme oder deren Verweigerung zu viel Zeit lässt. Dieses Urteil der Düsseldorfer Richter (Az.: S 27 KR 371/15) hat jedoch nur unter der Voraussetzung Gültigkeit, dass die Kasse nicht begründet, weshalb bei regulären Fällen eine Entscheidung nicht innerhalb von drei Wochen herbeigeführt werden kann.

 

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Ausbleibender Bescheid: Klägerin erachtet Antrag als genehmigt

Konkret verhandelte das Sozialgericht den Fall einer 29-jährigen Frau, die bei ihrer gesetzlichen Krankenversicherung die Kostenübernahme für eine ambulante Fettabsaugung beantragt hatte. Dem Schreiben an die Kasse hatte sie eine für ihr Anliegen positive Stellungnahme zweier Fachärzte beigefügt. Es verging über ein Monat, ohne dass die Krankenkasse auf den Antrag der Frau reagierte. Daraufhin informierte die spätere Klägerin die Kasse, dass die gewünschte Behandlung somit als genehmigt gelte. Drei Tage später meldete sich die Krankenkasse bei der Patientin und setzte sie von der Verweigerung der Kostenübernahme in Kenntnis; die Frau reichte Klage ein.

 

Wann zahlt die Krankenkasse? Bei fehlender Mitteilung über Verzögerung

Vor Gericht gab man der Frau Recht. Im entsprechenden Urteil hieß es, die Krankenkasse müsse innerhalb eines Zeitraums von drei Wochen nach Eingang eines Leistungsantrags über die Kostenübernahme entscheiden. Muss zur Entscheidungsfindung ein Gutachten eingeholt werden, verlängere sich die Frist auf fünf Wochen.

Eine Ausnahme gibt es jedoch: Die Regelung gelte nicht für den Fall, dass die Krankenkasse dem Versicherten rechtzeitig und begründet mitteilt, dass die Entscheidung nicht innerhalb der Frist gefällt werden kann. Bleibt eine solche Mitteilung jedoch aus, darf der Leistungsberechtigte die Kostenübernahme nach Ablauf der Frist als genehmigt ansehen.

Da im Fall der Klägerin diese weder über die Entscheidungsverzögerung informiert wurde noch ein Gutachten erforderlich war, muss die Krankenkasse die von ihr beantragte Behandlung zahlen.

 

Mit Material von dpa

Bild © BK – Fotolia.com

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